«En el tercer curso es recomendable asignar estudiantes a las salas de consultas externas y quirúrgicas para la exploración rutinaria de pacientes bajo supervisión experta».
Sir William Osler, El hospital como Facultad. Médico canadiense (1849-1919)
El BOE publicó el 29 de Agosto de 1978 el Real Decreto 2015/1978, de 15 de Julio, por el que se regulaba la obtención de títulos de especialidades médicas «por el sistema de residencia en los Departamentos y Servicios hospitalarios y en su caso extra hospitalarios que reúnan los requisitos mínimos de acreditación». Se mantenía la posibilidad de obtención de los títulos de especialista en los Departamentos de las Facultades de Medicina y en las Escuelas Profesionales que también debían reunir esos requisitos. En 1984 el RD 127/1984 consolidó el sistema MIR como único camino de especialización.
El espíritu del legislador era el de «garantizar a la sociedad el adecuado ejercicio profesional de las especialidades médicas (…) sin menoscabo, en todo caso, de la habilitación que, para la total práctica profesional de la Medicina conlleva el título de Licenciado en Medicina». Muy probablemente no sospechaba la trascendencia que la introducción de la figura del médico residente tendría para la transformación de las estructuras de poder dentro de la profesión médica, su democratización, el impacto en la calidad de la formación y en la asistencia y su papel en el avance hacia la equidad interterritorial.
Revisemos los rasgos más destacados de la historia de la formación sanitaria especializada.
La historia
A finales del siglo XIX William Osler y William Halsted crearon por primera vez la figura del médico residente en el Hospital John Hopkins de Baltimore. Supuso un cambio pedagógico fundamental: Los grandes cirujanos preferían la práctica privada a dedicarse a una enseñanza que les iba a proporcionar competidores bien formados. Hasta entonces la clínica médica se aprendía en clases magistrales con escaso contacto con los pacientes. Osler aseguraba que la formación de los jóvenes médicos debía llevarse a cabo «al lado de la cama del paciente». Sus métodos de formación se extendieron rápidamente por Europa. El informe Flexner sentó las bases de una enseñanza de calidad basada en la acreditación y la estandarización como pilares básicos de la buena práctica en los centros asistenciales.
En España, a principios del siglo XX, se instaura en hospitales centrados en la beneficencia la figura del «interno». Trabajaban solos, sin programas formativos, en jornadas de disposición continuada. Los escasos médicos de plantilla no tenían dedicación plena al estar centrados en sus consultas privadas. Hospitales como el de Basurto o el de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona disponían de este cuerpo de internos. En la postguerra, un licenciado podía «auto titularse» especialista con tal de ejercer en un determinado área de la Medicina. La Ley de 1955 asignó al Ministerio de Educación el control de las titulaciones. La especialización se realizaba en las escuelas profesionales, radicadas en las cátedras de las Facultades de Medicina o en institutos y escuelas reconocidas por el ministerio. No existía control de la calidad de los títulos y el aprendizaje práctico era muy limitado.
Las primeras plazas de internos y residentes las convocó en España, la Clínica de la Concepción de Madrid en 1958 como «cursos para postgraduados», en régimen de seminternado y seleccionados por concurso de méritos. Los primeros años consistían en un internado no remunerado con un horario de trabajo de 10 horas diarias. El Hospital General de Asturias fue el pionero en la formación MIR como la conocemos hoy en día. Inició el primer programa de internos y residentes en 1963. La formación consistía en un año viviendo en el hospital de internado con rotatorio por diferentes especialidades básicas y 3 años de residencia en la especialidad correspondiente. La Clínica Puerta de Hierro impulsada por el Profesor Segovia de Arana y el Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona incorporan poco después un sistema MIR semejante al iniciado en el Hospital General de Asturias.
El Seminario de Hospitales con Programa de Graduados (SHPG) se crea en 1967 por 9 hospitales (Valdecilla en Santander, La Paz, Puerta de Hierro, Jiménez Díaz y Gregorio Marañón –entonces Francisco Franco- en Madrid, Vall d´Hebrón – entonces también Francisco Franco- y Santa Cruz y San Pablo en Barcelona, General de Asturias y Santiago en Vitoria) y es el precursor del sistema MIR. Sus 3 acuerdos básicos son: garantizar la calidad de formación y una consideración profesional adecuada en lo económico durante la formación; la formación debe realizarse dentro de los programas de internado y residencia en hospitales acreditados y las normas de acreditación deben ajustarse a las directrices internacionales. El acceso se realizaba de manera descentralizada en cada hospital mediante valoración de expediente y otros méritos, una entrevista y las pruebas que se estimaran convenientes.
Seis cambios en el Sistema Sanitario
La primera transformación que aporta el sistema MIR desde la publicación del RD 2015/78 es la equidad en el acceso que supone una prueba única objetiva de conocimientos, realizada simultáneamente en distintos centros. La elección de plaza se realizaba por riguroso orden en el resultado de la prueba incluyendo una valoración del expediente que suponía un 25% y en los últimos años se redujo a un 10%. Aunque el Seminario de hospitales había establecido en sus últimos años una convocatoria única de carácter estatal para sus 9 hospitales, el hospital correspondiente seguía teniendo la última palabra mediante la entrevista. Algunos hospitales privados han mantenido durante años la posibilidad de no aceptar a algunos candidatos exigiendo la conformidad previa para lo que estos centros le realizarán una entrevista personal para «verificar que cumple con el perfil solicitado, así como que se cumplen los parámetros para encajar en el equipo que actualmente está en la clínica». En la convocatoria de Septiembre de 2022 la Clínica Universitaria de Navarra, que era la única que la mantenía, ha perdido la opción de requerir la conformidad previa a la elección de plaza en sus Servicios.
Al convertirse a partir de 1984 el MIR en la única vía de acceso a la especialización y pasar a estar regulado y dirigido desde el Ministerio de Sanidad, permitía a este planificar la formación de especialistas de acuerdo a sus necesidades. En los primeros años las escasas unidades acreditadas para la formación no permitía ofertar un número de plazas adecuado a las necesidades. No se superan las 3.000 plazas hasta 1989 y el número de aspirantes en algunas convocatorias llega a ser superior a 20.000. Esto dio lugar en los años 80 a un grupo numeroso de médicos que no consiguen acceder a la formación especializada. En 1995 se llega a un acuerdo entre Ministerio de Educación y Ministerio de Sanidad de establecer un número de alumnos de nuevo ingreso en las Facultades de alrededor de 6.000 y un número algo superior de plazas MIR para absorber progresivamente la bolsa de desempleados. En 2001 se superan las 5.000 plazas y en los años posteriores se produce un incremento progresivo de plazas ofertadas hasta las 8.550 de la última convocatoria. La existencia de un pico de jubilaciones entre 2020 y 2025 que corresponde al número de estudiantes que se incorporaron a las Facultades de Medicina en los años 70 y ha producido una ruptura en la adecuación de plazas.
La tercera transformación que origina el MIR es el aumento de la calidad en la formación y consecuentemente en la calidad de la asistencia en el sistema sanitario. Las rigurosas exigencias en la acreditación establecidas por las Comisiones Nacionales de cada especialidad, garantizan que la obtención del título de especialista se realizará exclusivamente en servicios con una calidad en la práctica clínica y un número de procedimientos suficientes para adquirir las habilidades necesarias. Además, lleva a las unidades y servicios a trabajar para lograr la acreditación, pues disponer de residentes aumenta la capacidad asistencial, permite desarrollar trabajos de investigación y aumenta el prestigio del Servicio. Las auditorias periódicas dirigidas e implementadas desde el Ministerio de Sanidad garantizan la calidad formativa y también la calidad asistencial de las unidades incorporadas al sistema.
Una cuarta transformación ha sido la capacidad del sistema MIR de equilibrar los territorios. En 1979 Navarra era la comunidad con mayor densidad de médicos en formación, 6.62 por 10.000 habitantes. Más de 5 veces mayor que la de menor densidad, Extremadura, con 1.24 por 10.000 habitantes. En la última convocatoria de Septiembre de 2022, Navarra oferta 193 plazas de residente de primer año, 2.92 por 10.000 habitantes y Extremadura 310, 2.95 por 10.000 habitantes. La posibilidad de realizar rotaciones periódicas por las unidades y centros con mayor capacidad de innovación tecnológica ha equilibrado la formación. Comunidades que antes no disponían de recursos se han incorporado a los programas de trasplantes que requieren una alta capacidad técnica y organizativa. La participación en estudios multicéntricos de investigación antes estaba limitada a algunos hospitales y ahora se ha extendido a todas las comunidades autónomas.
Las Comisiones de Docencia con representación de tutores y residentes ha posibilitado la democratización de los centros. La obligatoriedad de informes favorables de esta comisión para obtener y mantener la acreditación docente condiciona la práctica docente y asistencial. Una de sus funciones es la de «la supervisión de la aplicación práctica de la formación y de su integración con la actividad asistencial, ordinaria y de urgencias del centro» y «la solicitud de auditorías de realización de auditorías docentes en el Centro cuando las circunstancias así lo demanden». Extiende sus competencias a todos los servicios asistenciales del hospital que impartan formación especializada. Mantener la acreditación obliga a un servicio no sólo a formar residentes de calidad. También a contribuir a la formación de residentes de otras especialidades según sus programas formativos. En 2006 se reguló la relación laboral especial de residencia en el RD 1146/2006.
El equilibrio entre la atención primaria y la hospitalaria. La creación en 1979 de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria también impulsada por el profesor Segovia de Arana ha roto la tendencia al hospitalocentrismo que producía la existencia exclusiva de especialistas en los hospitales. Hasta 1995 los médicos podían ejercer en atención primaria sin seguir ningún programa de especialización. Desde entonces una directiva europea marca la obligatoriedad de realizar una formación postgraduada para trabajar como médico de atención primaria.
El resultado de los cambios
Cuando se han cumplido 44 años del primer examen MIR centralizado su desarrollo ha generado un cambio trascendental en la estructura de poder en la profesión médica. Hasta su introducción el acceso a la formación especializada dependía de la proximidad a los maestros clínicos o quirúrgicos vinculados a las cátedras universitarias en centros muy determinados. El control de los tribunales de plazas condicionaba el proceso de formación y neutralizaba cualquier iniciativa reivindicativa. Era frecuente que reproduciendo la estructura de las antiguas cátedras universitarias el residente ayudaba al jefe de departamento en su práctica privada.
La privatización progresiva de la atención hospitalaria en algunos territorios con tendencia al control monopolístico está llevando al renacimiento de las estructuras de poder que el MIR contribuyó a debilitar. En las áreas privatizadas reaparecen las entrevistas como elemento fundamental en la selección de personal y esto lleva a una clara diferencia en capacidad reivindicativa en relación a los centros públicos. La escasa privatización de la atención primaria mantiene una mayor horizontalidad y es notoria la diferencia con algunas especialidades hospitalarias especialmente con aquellas que tienen menor oferta en el mercado de trabajo.
Los departamentos universitarios han incorporado progresivamente profesores formados en el MIR en el sistema público. Este hecho está favoreciendo la integración de la formación de pregrado y postgrado. La participación en la formación postgraduada comienza a valorarse en las acreditaciones docentes para las plazas de profesor en el grado. En los cursos de preparación al examen MIR que constituyen una revisión de los conocimientos adquiridos durante el grado se están incorporando como profesores aquellos médicos especialistas que superaron el MIR con mejores resultados y que demuestran su capacidad docente.
En resumen, el sistema MIR ha supuesto un cambio fundamental siendo clave el acceso equitativo, permite la planificación en recursos humanos, garantiza la calidad en la formación y en la asistencia, democratiza los centros sanitarios, aumenta la cohesión territorial y equilibra la formación entre la asistencia hospitalaria y la extra hospitalaria. Aunque se diseñó para mejorar la formación postgraduada está penetrando y mejorando la formación pre graduada. Es la clave de la calidad asistencial de nuestro sistema sanitario.
«El cuarto curso debe dedicarse a trabajar en las salas, no a recibir clases en las salas. Deben encargarse de 4 o 5 camas y ayudar periódicamente en la visita por todas las salas».
Sir William Osler, El hospital como Facultad. Médico canadiense (1849-1919)
Bibliografía: Historia de la formación sanitaria especializada en España y sus claves docentes. Educación Médica (ELSEVIER-Educación Médica)
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