Sanidad ¿pública o privada? Con los números en la mano…

Hospital 12 de Octubre, protesta por privatizaciones de hospitales en Madrid | Vía - Adolfo Lujan (flickr)
Hospital La Paz - Vía Vozpopuli
Hospital La Paz – Vía Vozpopuli

INTRODUCCIÓN VÍA PRESUPUESTOS

El Gobierno de éste nuestro país, España, presentó ayer su presupuesto, y en concreto la partida de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para 2014 es de 1.907 millones de euros, un 35,6% menos que el año anterior. Es la mayor caída de todos los departamentos ministeriales. Otro dato negativo, para los pensionistas, es su subida del 0’25% que no se ajusta al incremento del IPC con lo que pierden poder adquisitivo. Positivo, podemos encontrar la inversión en I+D+i que se ha incrementado con respecto a 2013 en un 3’5%, algo no excesivamente destacable por lo irrisoria que es dicha partida tras varios años de bajadas. Otro dato positivo es el incremento de la partida destinada a la educación, un 10% más que en 2013 aunque, cabe recordar que a pesar de dicha subida, y teniendo los pies en el suelo, no deja de ser un 30% inferior lo destinado a Educación con respecto a 2010.

Volviendo al tema central de esta entrada, que no es sobre los Presupuestos del Estado, comentamos que en estos últimos años, en los que tanto se ha hablado de la gestión sanitaria pública y privada al acometerse diversas privatizaciones de hospitales, llega el penúltimo estoque a la Sanidad Pública. Como anticipábamos en el primer párrafo, la Sanidad Pública española ha sufrido un recorte del 35’6% en los presupuestos presentados ayer por el Gobierno.

Ante tantos recortes, ante numerosas privatizaciones, las dudas ya hace tiempo que nos asaltaron y muchos ya se han preguntado: ¿es la gestión de la sanidad pública mejor o peor que la gestión privada?

A esta respuesta, y al margen de consideraciones subjetivas, hemos querido contestar a la pregunta anterior desde este blog, a través de distintos enlaces sumamente ilustrativos acerca de éstas dos formas de gestión que estamos tratando.

Hospital WP | Vía - howzey (flickr)
Hospital WP | Vía – howzey (flickr)

¿SANIDAD PÚBLICA O PRIVADA? LOS EXPERTOS EN LA MATERIA RESPONDEN

El procedimiento que vamos a seguir es el siguiente: escribo una línea o dos sobre un artículo/estudio escrito por algún experto en la materia y enlazo, si es posible, el artículo/estudio en cuestión. De esta forma voy a tratar de hacer un recopilatorio de artículos/estudios sobre la gestión sanitaria, en manos públicas y privadas. ¡Empezamos!

Abrimos fuego con el artículo escrito desde el Real Instituto Elcano sobre el tema que nos trata, según el cual no existe evidencia alguna que nos lleve a afirmar que la sanidad gestionada por manos privadas es mejor que la pública. Además, también aporta medidas a adoptar para mejorar el sistema de sanidad público: Gestión pública y gestión privada de servicios sanitarios públicos: más allá del ruido y la furia, una comparación internacional

En el candente debate sobre la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos, los posicionamientos ideológicos han ocupado en numerosas ocasiones el lugar del análisis científico a la hora de identificar las ventajas e inconvenientes de las diferentes formas de gestión. Pese a llevar dos décadas experimentando con distintas fórmulas, en España carecemos de evaluaciones independientes de las mismas. Fuera de nuestras fronteras, los estudios realizados en varios países europeos no muestran evidencia de que la gestión privada sea más eficiente que la pública en el caso de los servicios sanitarios. La falta de información sobre los modelos de gestión experimentados en España demuestra que hay un largo camino sobre el que avanzar en las normas de buen gobierno dentro de nuestro sistema sanitario. (…)
Factores tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura de los centros, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del financiador de la calidad del servicio prestado, son los elementos a tener en cuenta cuando se analizan estos casos. En cambio, el fomentar la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría ofrecer mejoras en sus resultados, bajo determinadas circunstancias (Cooper et al., 2012).

El enlace que aportamos a continuación es del diario.es, y los dos que le siguen, también.

No existen pruebas de que los centros de gestión privada incurran en menores costes que los de gestión pública directa, y se postulan posibles mejoras a la sanidad pública: Gestión sanitaria privada: costes, perspectivas y conclusiones

Nos encontramos ante una falta alarmante de datos que apoyen la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos (9). Las experiencias en otros países de nuestro entorno tampoco muestran resultados positivos a este respecto.(…)

Nuestro sistema sanitario tiene múltiples focos de ineficiencias (11) (12) (13) que han de ser abordados, así como otros aspectos de planificación y estructura (14) que en el pasado reciente han derivado en un incremento del gasto sanitario sin que ello tuviera un correlato identificable en mejora de los resultados en salud; con la literatura disponible tal vez sería más recomendable atajar dichas ineficiencias, tratar de disminuir las variaciones de la práctica clínica (15) y fortalecer las prestaciones sociales y de bienestar que influyen en la salud de la población con tanta fuerza o más que el sistema sanitario (prestaciones de dependencia, políticas de disminución de las inequidades en materia de formación, medidas de conciliación familiar-laboral,…), así como recuperar la universalidad de la asistencia sanitaria, eliminada mediante la aprobación del RD 16/2012. Así mismo, desde un punto de vista de relaciones laborales la legislación vigente sobre los trabajadores públicos provee herramientas para disminuir el absentismo u otros problemas que de modo constante se atribuyen a la gestión pública directa como freno para una mejor gestión.

En la misma línea del artículo anterior, apoyado en numerosos estudios, tanto para la educación y la sanidad públicas se concreta que son preferibles a la gestión privada de las mismas: Educación y sanidad públicas, de calidad, universales y gratuitas

Es preciso rechazar categóricamente los sistemas que, mediante procedimientos más o menos directos, buscan segregar al alumnado por origen socioeconómico, pues esto erosiona la construcción de la ciudadanía democrática. La educación concertada tal y como se ha desarrollado en nuestro país es un ejemplo de este problema, pues deja a la pública en muchos barrios como subsidiaria y encargada de atender al alumnado con más necesidades, de orígenes sociales más populares y de mayor diversidad étnica. En este sentido, es preciso eliminar toda subvención a la educación privada, bien sea mediante desgravaciones fiscales o cualquier otro tipo de ayuda, que resultan especialmente dolosas en un momento en que se están recortando los fondos destinados a la educación pública. (…)

En definitiva, es preciso recuperar los aspectos de equidad y solidaridad en los servicios de la salud y la educación, que no se pueden gestionar como una empresa, movida por el beneficio a corto plazo. Ello no quita que sea necesario un análisis de sus costes y de cómo financiarlos, para lograr un sistema más eficiente, pero bajo el prisma de la universalidad y la gratuidad como garantes de la igualdad de toda la ciudadanía. Y esto solo es posible si son los poderes públicos los que organizan y gestionan de forma directa la salud y la educación.

Dando por hecho que un sistema de gestión público de la sanidad es el más conveniente, se presentan mejoras necesarias para garantizar su sostenibilidad: Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos

Resumiendo, podemos afirmar que nuestro sistema sanitario público tiene múltiples puntos donde es preciso actuar para garantizar su sostenibilidad; la dotación presupuestaria es el factor limitante que puede condicionar dicha sostenibilidad, pero la mejora de la sostenibilidad interna es la que puede contribuir a maximizar los resultados de dicha dotación presupuestaria, además de tener un papel ético en lo relativo a la correcta gestión de los recursos públicos.

Ahora proseguimos con 5 artículos presentados desde Fedea. Resulta que en españa no hay estudios que examinen esta problemática desde el ámbito científico: Gestión pública o privada de servicios sanitarios (I): elementos para un debate informado

Llegados a este punto, el lector avezado se preguntará qué modelo ha demostrado ser más ventajoso y en base a qué variables presupuestarias y de calidad asistencial (el balance coste-efectividad) se ha evaluado la bondad de los modelos o, cuando menos, cuáles son las fortalezas y la debilidades detectadas en cada uno de ellos. La respuesta, como el lector tristemente imagina, es que no se han evaluado

Los estudios que se han realizado en otros países no permiten llegar a conclusiones sobre que es más eficiente. Existiendo un montón de fórmulas distintas y de factores que pueden influír: Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión

Resulta amargo constatar que para obtener algún conocimiento sobre la cuestión debemos recurrir a la literatura internacional. La principal conclusión de la reciente experiencia británica, bandera en experimentos de colaboración público privada, es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública…ni al contrario. Factores tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura de los centros, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del financiador de la calidad del servicio prestado son los elementos a tener en cuenta cuando se analizan estos casos

El fomento de la competitividad entre los centros suele tener resultados positivos: Los conflictos sanitarios pasan, los daños permanecen. La conveniente mejora del gobierno y de la organización sanitaria

No se trata ni de competir en precios (sacrificando las calidades que el usuario no percibe) ni de realizar experimentos a prueba de fallos, por el interés del promotor político en que luzcan bien, sino de ir introduciendo la idea de que los recursos que una organización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una mínima parte, de la calidad que ofrezca en relación a sus comparables.

Son necesarias reformas en el sistema de salud, sobre todo para fomentar la transparencia y la rendición de cuentas: La gestión privada de la sanidad pública ¿una huida hacia delante?

Algunos de los aspectos más indeseables del actual gobierno sanitario (escasa rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de participación) pueden rastrearse en los orígenes totalitarios de la génesis de nuestro sistema de salud; otros, aunque comparten origen, parecen haberse exacerbado durante la andadura constitucional, especialmente desde la culminación del proceso transferencial en el año 2002.

Las soluciones sobre el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere el abordaje conjunto de todos los déficits, no solo los presupuestarios o los exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia. España tiene un problema con su gestión pública. Y la mejor literatura sobre desarrollo lo corrobora: Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Esto se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases de datos de la administración. La Central de Resultados en Cataluña marca un buen precedente.

La fórmula de PFI (financiación privada de la infraestructura a cambio de concesiones) no está funcionando: Las concesiones de obra pública en sanidad (PFI): entre decepcionantes e inevitables

Se dispone de cierta evidencia empírica en relación al uso de fórmulas PFI en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es que estas formas de colaboración suponen a la postre un coste total superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público directo para construir la nueva infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de estos.

La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público).

El modelo de concesión para la gestión integral (modelo Alzira) tampoco parece estar funcionando.

Hospital 12 de Octubre, protesta por privatizaciones de hospitales en Madrid | Vía - Adolfo Lujan (flickr)
Hospital 12 de Octubre, protesta por privatizaciones de hospitales en Madrid | Vía – Adolfo Lujan (flickr)

CONCLUSIÓN ANTE LA EVIDENCIA: PREGUNTAS PARA LOS LECTORES

Si no existe literatura que afirme que la gestión privada de la sanidad conlleve menos costes, incluso al contrario en numerosos casos. Si tampoco existe ningún estudio que afirme que la gestión privada de la sanidad sea más eficiente que la pública, sino más bien todo lo contrario, ¿qué sentido tiene privatizar?

Si a esto le sumamos que la sanidad pública española es la 5ª más eficiente del mundo, ¿dónde está el debate? ¿porqué privatizan algunas comunidades autónomas de este páis y en otros lugares del mundo? ¿alguien lo sabe?

El siguiente artículo elaborado por Federico Toth, que sirve para despedir la entrada, está formado por distintas argumentaciones de las que compartimos un pequeño extracto que responden razonadamente a las preguntas del párrafo anterior: ¿Por qué los países tienen distintos sistemas de salud?

Para muchos autores, las elecciones llevadas a cabo en materia de sistemas sanitarios pueden concebirse como el equilibrio de poder entre el gobierno y algunos colectivos interesados. Entre estos colectivos, el que históricamente ha sido más combativo e influyente es el de los médicos. La disputa entre médicos y el estado es tal que, por un lado, el estado ansía limitar la autonomía profesional de los médicos y acotar sus ganancias. Para ello, los gobiernos deberían preferir un SNS, o un sistema público muy integrado en el cual los profesionales sanitarios sean empleados asalariados. Por otro lado, los médicos luchan por mantener su autonomía profesional y conseguir una forma de remuneración más favorable. En términos generales, los médicos prefieren mantener su estatus de “profesionales independientes”, de modo que perciben cada intento de “nacionalizar” el sistema sanitario como una amenaza: de los tres modelos, el SNS es el menos valorado por los médicos. Dicho esto, las preferencias de los actores podrían parecer algo simplistas: el hecho es que las asociaciones de médicos han organizado grandes protestas en casi todos los países en los que el SNS ha sido implantado.

La elección de las políticas en el sector sanitario a menudo se interpreta en relación con las características generales del sistema político. Así, podremos afirmar que el resultado del choque entre profesionales médicos y el estado dependerá, en buena medida, de las reglas generales del juego político. En aquellos países en los que el poder político está concentrado en las manos del poder ejecutivo, como el Reino Unido, es más probable que la voluntad del gobierno prevalezca sobre la de los colectivos interesados (trasladando esto al campo sanitario: el gobierno tendrá más oportunidades para implementar un SNS). Al contrario, en aquellos sistemas en los cuales el poder está disperso entre múltiples actores, el poder ejecutivo es más débil y los colectivos interesados tienen más facilidades para bloquear sus iniciativas: en el ámbito sanitario, esto quiere decir que los médicos tienen más oportunidades de bloquear la aprobación de un sistema que ellos desaprueban (y por lo tanto, evitar la instauración de un SNS). Por ejemplo, hay autores que mantienen la opinión de que los EEUU no tienen un SNS no tanto porque los sucesivos gobiernos no lo hayan querido, sino porque las instituciones de los EEUU desincentivan la instauración de medidas globales y radicales en materia de servicios sociales.

Juan Rico

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